Carrer Sant Antoni, 13 08394 Sant Vicenç de Montalt Tel. 93 791 05 11 - Fax: 93 791 29 61 http://www.svmontalt.cat SOL·LICITUD / RENOVACIÓ DE LA LLICÈNCIA PER A LA TINENÇA I CONDUCCIÓ D'ANIMALS CONSIDERATS POTENCIALMENT PERILLOSOS, I INSCRIPCIÓ AL REGISTRE D'ANIMALS DE COMPANYIA. DADES PROPIETARI/ÀRIA Nom i Cognoms......................................................................................DNI/NIF/NIE............................................ Adreça domicili...................................................................................................................................................... CP.................................Municipi....................................................................Comarca.......................................... Telèfon fix...............................Telèfon mòbil.................................Adreça electrònica............................................ DADES DE L'ANIMAL Nom..................................................................... Raça:....................................................................................... En cas de mestís, raça dels progenitors (si es coneix):............................................./.................................... Finalitat convivència humana guarda altres........................................................................................... Data de Naixement:....................................... Sexe: mascle femella Mida: gran mitjana petita Esterilitzat sí no Domicili habitual de l'animal coincideix amb el del sol·licitant altre (especifiqueu a continuació) ................................................................................................................................................................................ Sistema d'identificació microxip tatuatge ressenya completa Lloc de col·locació: coll altre (especifiqueu):..................................................................................... Número de Microxip:|| | | | | | | | | | | | | | | | Altres dades de l'animal: Color:............................ Pel: curt llarg dur doble (Pastor Alemany) Forma orelles: dretes caigudes mig caigudes desiguals tallades Cua: recta cargolada tallada sense Assegurança:................................................................................ DADES DEL/DE LA VETERINARI/ÀRIA Nom i Cognoms...................................................................Número de col·legiat/ada ....... - .......................... ACTIVITATS DE VIGILANCIA I GUARDA Empresa/ cos de seguretat.................................................................................................................................. Adreça domicili....................................................................................................................................................... CP.................................Municipi....................................................................Comarca.......................................... Telèfon fix...............................Telèfon mòbil.................................Adreça electrònica............................................ Empresa ensinistrament ............................................................Núm. registre.................................................. DOCUMENTACIÓ APORTADA DNI del propietari Targeta del microxip del gos/sa Foto del gos/sa. Cartilla del veterinari on consti les vacunes. Certificat mèdic de capacitat física i aptitud psicològica (original). Fotocòpia de la pòlissa de l'assegurança de responsabilitat que inclogui les dades d'identificació de l'animal (nom, raça, codi de microxip) i amb una cobertura de danys a tercers no inferior a 150.253 euros. Fotocòpia del rebut acreditatiu del pagament de la pòlissa de responsabilitat civil, en vigor. Certificat negatiu d'antecedents penals en vigor, que acrediti que la persona sol·licitant no ha estat condemnada pels delictes referits en la normativa, expedit pel Registre Central de Penats i Rebels del Ministeri de Justícia (la persona interessada ha d'autoritzar l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt per a poder fer la comprovació en el seu nom). Gerència Territorial de Justícia. Direcció: Garcilaso, 123. telèfon: 93494180. fax: 933518891. Localitat: Barcelona, 08071. Declaració responsable de la persona sol·licitant de no haver estat sancionada per infraccions greus o molt greus amb la imposició de sancions accessòries de l'article 13.3 de la Llei 50/1999, ni per infraccions greus o molt greus que hagin comportat el comís de l'animal, d'acord amb la llei 10/99 de 30 de Juliol. (Model que es facilitarà per l'Ajuntament) SOL·LICITO Llicència i inscripció de l'animal indicat al Cens Municipal d'Animals de Companyia i a l'ANICOM. Motiu: Alta de l'animal (per naixement o adquisició). Canvi de propietat del registre. Dades de l'anterior propietari/ària: Nom i Cognoms................................................................. DNI/NIF/NIE....................................... Canvi de municipi de l'animal. Municipi Anterior:..................................................................... Altres (especifiqueu):...................................................................................................................... Renovació de la llicència. Per a la tinença i conducció de gossos potencialment perillosos d'acord amb el Reial Decret 287/2002, de 22 de març, que desenvolupa la Llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre règim jurídic de la tinença d'animals considerats potencialment perillosos i el Decret 170/2002, de 11 de juny, sobre mesures en matèria de gossos considerats potencialment perillosos. Signatura del declarant, Sant Vicenç de Montalt,...........................201 En/Na ................................................................................................................, amb DNI núm. .................... i domicili a efectes de notificacions a .................................... ................................................................................................................................................., en relació a la sol·licitud de llicència administrativa que habilita per a la tinença d'animals potencialment perillosos que presento a l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt, respecte al període comprès entre el 9 de novembre de 1999 i el 21 de juliol de 2004, ambdós inclosos, en que era competència de las Generalitat de Catalunya imposar les sancions establertes per la comissió de les infraccions tipificades en matèria de gossos considerats perillosos, DECLARO SOTA LA MEVA RESPONSABILITAT 1. Que no he estat sancionat /da per infraccions greus o molt greus, que hagin comportat alguna de les sancions accessòries (confiscació, decomís, esterilització o sacrifici d'animals, clausura de l'establiment o suspensió temporal o definitiva de la llicència per a la tinença d'animals potencialment perillosos o del certificat de capacitat d'ensinistrament) previstes a l'apartat 3 de l'article 13 de la llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre el règim jurídic d'animals potencialment perillosos. 2. Que no he estat sancionat /da per infraccions greus o molt greus, que hagin comportat el comís de l'animal, d'acord amb els articles 10 i següents de la llei 10/1999, de 30 de juliol, sobre la tinença de gossos considerats potencialment perillosos. el/la declarant, (signatura) Sant Vicenç de Montalt, a ...... de ........................... de 201... AUTORITZACIONS PER A PETICIÓ D'ANTECEDENTS PENALS DADES PERSONALS: Primer cognom Segon cognom Nom DNI/NIE Lloc de naixement País Data de naixement Nacionalitat Nom del pare Nom de la mare ADREÇA: Tipus de via Nom de la via Localitat Província C.P Telèfon Telèfon mòbil Correu electrònic DECLARO Que no he estat sancionat /da per infraccions greus o molt greus, que hagin comportat alguna de les sancions accessòries (confiscació, decomís, esterilització o sacrifici d'animals, clausura de l'establiment o suspensió temporal o definitiva de la llicència per a la tinença d'animals potencialment perillosos o del certificat de capacitat d'ensinistrament) previstes a l'apartat 3 de l'article 13 de la llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre el règim jurídic d'animals potencialment perillosos. Que no he estat sancionat /da per infraccions greus o molt greus, que hagin comportat el comís de l'animal, d'acord amb els articles 10 i següents de la llei 10/1999, de 30 de juliol, sobre la tinença de gossos considerats potencialment perillosos. AUTORITZO a l'ajuntament de Sant Vicenç de Montalt que per tal de poder obtenir la llicència municipal de tinença de gossos potencialment perillosos i en compliment del Reial Decret 287/2002 de 22 de març i del Decret 170/2002 d'11 de juny, demani en el meu nom, al Registro Central de Penados y Rebeldes de Información de Antecedente, el certificat d'antecedents penals. EM COMPROMETO a comunicar a l'ajuntament de Sant Vicenç de Montalt qualsevol canvi sobrevingut respecte a la situació declarada tant aviat com aquesta es produeixi. Firma: X Sant Vicenç de Montalt, 201 Autorització de tractament de dades D'acord amb l'article 5 de la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les vostres dades seran incorporades al fitxer de Recursos Humans de l'Ajuntament , les quals seran utilitzades estrictament per a la finalitat indicada. Podeu exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant un escrit al departament de Recursos Humans de l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt, c/Sant Antoni, núm. 13. X Sant Vicenç de Montalt, 201