ACTIVITATS ESPORTIVES EXTRAESCOLARS
                                    CURS 2019-2020

                                       FULL DE DADES

COGNOMS I NOM DE L'ALUMNE/A (Amb lletres majúscules)


DATA DE NAIXAMENT


ADREÇA


E-MAIL


MUNICIPI / CODI POSTAL


TELÈFON / MÒBIL



ACTIVITATS (marcar amb una X l'opció escollida)


      GIMNÀSTICA ARTÍSTICA - INICIACIÓ
      GIMNÀSTICA ARTÍSTICA - PERFECCIONAMENT 1
      GIMNÀSTICA ARTÍSTICA - PERFECCIONAMENT 2
      DANSA 1
      DANSA 2
      PARKOUR I ACROBÀCIES URBANES
      CHEERLEADING
      ACTIVITATS DIRIGIDES (Adults)


OBSERVACIONS, MALALTIES,...




FAMÍLIA NOMBROSA? (Amb carnet)                         SI      NO
FAMÍLIA MONOPARENTAL? (a partir de 01/01/2015)         SI      NO
ALUMNE AMB NEE (Necessitats educatives especials)      SI      NO
                                   ACTIVITATS ESPORTIVES EXTRAESCOLARS
                                              CURS 2019-2020

COGNOMS I NOM DEL/LA PARE /MARE /TUTOR DE L'ALUMNE/A (Amb lletres majúscules)


NIF / NIE



                                                DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

COGNOMS I NOM DEL TITULAR DEL COMPTE (Amb lletres majúscules)


NIF / NIE DEL TITULAR


IBAN (Un dígit a cada casella)


NÚM. DE COMPTE (Un dígit a cada casella)



     Data i Signatura




Les vostres dades personals seran incorporades a un fitxer automatitzat, creat per l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt, de
conformitat amb les prescripcions de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, i seran utilitzades
únicament per a la realització i el manteniment de les gestions relatives a la vostra inscripció a activitats esportives municipals.

Us recordem que, d'acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de dades de Caràcter Personal, teniu el dret de revocar, en
qualsevol moment, el consentiment atorgat, així com exercir, davant l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt, els drets d'accés, de
rectificació, cancel·lació i d'oposició de les vostres dades.
                                     ACTIVITATS ESPORTIVES EXTRAESCOLARS
                                                CURS 2019-2020

                                                          DRET D'IMATGE

Donat que el dret a la pròpia imatge es troba recollit a l'article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei
orgànica 1/1982, de 5 maig, sobre el dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge,
la coordinació d'aquestes activitats demana el consentiment als pares o tutors legals per poder
publicar fotografies on apareguin els seus fills i filles i hi siguin clarament identificables.

Atès el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció
de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes
dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de dades) (DOUE
4.5.2016).

Jo, _____________________________________________, proveït de DNI_________________en
qualitat de pare/mare/tutor/a de __________________________________________________, autoritzo
a l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt perquè la seva imatge pugui aparèixer en fotografies
corresponents a les Activitats Esportives Municipals durant el curs 2018 ­ 2019 organitzades per
l'Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt a:

              * Les pàgines web de l'Ajuntament.
              * Filmacions destinades a difusió pública no comercial.
              * Fotografies per a revistes o publicacions d'àmbit educatiu.
              * Díptics o cartells informatius de la mateixa.

       Dades familiars:
       Adreça:___________________________________________________________
       Telèfon de contacte: ______________________

       Data:_________________________
       Lloc:__________________________                             Signatura:




L'Ajuntament sol·licita aquestes dades complint les condicions de seguretat i confidencialitat exigides per la legislació vigent en
cada cas.
L'Ajuntament garanteix la confidencialitat en el tractament de les dades de caràcter personal que es recullen en aquesta
autorització, així com la implementació de les mesures, d'ordre tècnic i organitzatiu, que garanteixen la seguretat d'aquestes
dades.
Podeu exercir els vostres drets d'accés, cancel·lació, rectificació o oposició, previstos al Reglament (UE) 2016/679 del
Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades
personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de
dades) (DOUE 4.5.2016).

Per a l'exercici d'aquests drets, l'interessat pot dirigir-se a:
Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt
Sant Antoni, 13
Sant Vicenç de Montalt 08394
Tel. 93-7910511 Fax.93-7912961
Indicant clarament en l'assumpte: Tutela de dades personals.