Carrer Sant Antoni, 13 08394 Sant Vicenç de Montalt Tel. 93 791 05 11 - Fax: 93 791 29 61 http://www.svmontalt.cat A EMPLENAR PER L'ADMINISTRACIÓ Núm. Expedient Núm. Registre 2020/312 Data ANNEX II: MODEL DE SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE CONVOCATÒRIA DEL PROCEDIMENT SELECTIU MITJANÇANT CONCURS-OPOSICIÓ LLIURE DE DIVERSES PLACES D'OFICIS VACANTS A LA PLANTILLA DE PERSONAL. DADES DE L'INTERESSAT Nom i Cognoms NIF DADES DEL REPRESENTANT Tipus de persona Física Jurídica Nom i Cognoms/Raó Social NIF/CIF Poder de representació que ostenta L'Administració Pública verificarà la identitat dels interessats en el procediment administratiu, mitjançant la comprovació del seu nom i cognoms o denominació o raó social, segons correspongui, que constin en el Document Nacional d'Identitat o document identificatiu equivalent. Els interessats podran identificar-se electrònicament davant les Administracions Públiques a través dels sistemes establerts conforme a l'article 9.2 de la Llei 39/2015. Per formular sol·licituds, presentar declaracions responsables o comunicacions, interposar recursos, desistir d'accions i renunciar a drets en nom d'una altra persona, haurà d'acreditar-se la representació, de conformitat amb l'indicat en l'article 5 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del Procediment Administratiu Comú. DADES A l'efecte de NOTIFICACIONS Mitjà de Notificació Notificació electrònica Notificació postal Direcció Codi Postal Municipi Província Telèfon Mòbil Fax Correu electrònic OBJECTE DE LA SOL·LICITUD EXPOSA Que vista la convocatòria anunciada en el DOGC, de data __________, en relació amb la convocatòria de diverses places d'OFICIS vacants a la plantilla de personal conforme a les bases publicades en el BOPB de data _________. (Marcar casella de la plaça a la que es presenta) 1 plaça d'oficial primera manteniment elèctric C2 2 places operari/ària polivalent C2 1 plaça operari/ària brigada AP (En el cas de no marcar cap casella s'entendrà que l'interessat es presenta a totes elles.) DECLARA SOTA LA SEVA RESPONSABILITAT (Marcar casella, si escau) Declaro sota la meva responsabilitat que compleixo els requisits de participació establerts a la convocatòria. IMPORTANT MIRAR LA BASE 3.1 I 3.2 DEL PROCÉS SELECTIU Sol·licito l'adaptació per a la realització de les proves i adjunto el dictamen expedit per l'equip multiprofessional competent a on consta la proposta d'adaptació. (Si es marca aquesta casella és IMPRESCINDIBLE aportar dictamen expedit per l'equip multiprofessional competent, on consti la proposta d'adaptació en temps i/o mitjans de la/es prova/es. Si no s'aporta s'entendrà per no marcada DRETS D'EXAMEN: He efectuat el pagament de la taxa per dret d'examen de 20, atesa l'Ordenança Fiscal núm. 13 reguladora de la Taxa per expedició de documents administratius, al número de compte ES14 2100/1372/90/0200000679 (Cal adjuntar el comprovant de la transferència) Estic exempt del pagament de la taxa del dret d'examen d'acord amb l'Ordenança Fiscal núm. 13 reguladora de la Taxa per expedició de documents administratius. (Únicament per a persones que es trobin en situació legal d'atur i ho acreditin documentalment.) Declaro sota jurament no estar afectat per cap causa d'incompatibilitat per prestar serveis a l'administració pública i no estic inhabilitat per resolució administrativa per a l'exercici de funcions públiques. Acredito el coneixement de llengua catalana: NIVELL B1 CATALÀ BÀSIC ELEMENTAL per a les places d'operari polivalent i operari brigada NIVELL B2 CATALÀ NIVELL INTERMEDI per a la plaça d'oficial 1ª electricista No disposo del nivell de català exigit, per tant, realitzaré la prova de català. Acredito el coneixement de llengua castellana ja que sóc persona de nacionalitat diferent a l'espanyola i no soc originària de països en que el castellà és llengua oficial. Per tot això, SOL·LICITO que, de conformitat amb el que es disposa en els articles 55 i 56 del text refós de la Llei d'Estatut Bàsic de l'Empleat públic, aprovat per Reial decret Legislatiu 5/2015, de 30 d'octubre, s'admeti aquesta sol·licitud per al procés de selecció de personal referenciat. Deure d'informar als interessats sobre protecció de dades He estat informat de què aquest Ajuntament tractarà i guardar les dades aportades en la instància i en la documentació que li acompanya per a la tramitació i gestió d'expedients administratius. Responsable Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt. Finalitat Principal Tramitació, gestió d'expedients administratius i actuacions administratives derivades d'aquests. Legitimació Compliment d'una missió realitzada en interès públic o en l'exercici de poders públics conferits al responsable del tractament: art. 55 del text refós de la Llei de l'Estatut Bàsic de l'Empleat públic, aprovat per Reial decret Legislatiu 5/2015, de 30 d'octubre Destinataris No hi ha previsió de transferències a tercers països. Drets Té dret a accedir, rectificar i suprimir les dades, així com qualssevol altres drets que els corresponguin, tal com s'explica en la informació addicional Informació Addicional Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de dades en la següent url www.svmontalt.cat Presto el meu consentiment perquè les dades aportades en la instància i en la documentació que l'acompanya puguin ser utilitzats per a l'elaboració d'estadístiques d'interès general. Responsable Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt. Finalitat Principal Elaboració d'estudis sobre l'ocupació pública en l'àmbit local. Legitimació Consentiment Destinataris Les dades se cediran a _________ [per exemple altres administracions públiques/contractista/...]. No hi ha previsió de transferències a tercers països. Drets Té dret a accedir, rectificar i suprimir les dades, així com qualssevol altre dret que li correspongui, tal com s'explica a la informació addicional. Informació Addicional Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de dades en la següent url www.svmontalt.cat DATA I SIGNATURA Declaro sota la meva responsabilitat que les dades facilitades són certes. A ___________________________, a __________ de __________ de 20__. El sol·licitant, Signat: _________________ [Il·lm.] SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE ________________.