Carrer Sant Antoni, 13
                                                                                                         08394 Sant Vicenç de Montalt
                                                                                                         Tel. 93 791 05 11 - Fax: 93 791 29 61
                                                                                                         http://www.svmontalt.cat



                                                                                       Nº Registre:

DADES PROPIETARI

Nom i Cognoms.......................................................................................................

Nif............................................................................................................................

Domicili....................................................................................................................

Municipi........................................................................CP......................................

Telèfon.....................................................................................................................

DADES DE L'ANIMAL

Nom.........................................................................................................................

     Gos                      Gat                 Altres:....................................................................

Raça:..............................................................Potencialment Perillós:..................

Mida:

    Gegant                      Gran                      Mitja                    Petit                    Nan

Sexe:

    Mascle                      Femella

Data de Naixement:.....................................................................................................

Número de Microxip:..................................................................................................

Lloc de col·locació:                       Dreta                     Esquerra                        Creu

Color:..........................................................................................................................

Pel:

     Curt                       Llarg                       Dur                      Doble (Pastor Alemany)

Forma orelles:

    Dretes                Caigudes                   Mig caigudes                   Desiguals                    Tallades

Cua:

    Recta                       Cargolada                   Tallada                   Sense

Assegurança:................................................................................................................

Signatura del declarant
DOCUMENTACIÓ QUE CAL APORTAR PER REGISTRE EL GOS/SA, GAT/A
  O FURA EN EL REGISTRE MUNICIPAL D'ANIMALS DE COMPANYIA.




  -   Omplir la fitxa d'inscripció al registre.

  -   DNI del propietari

  -   Targeta del microxip del gos/sa

  -   Cartilla del veterinari on consti les vacunes.