INSCRIPCIÓ ACTIVITATS ESPORTIVES ESTIU 2012 DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT Nom i Cognoms: .................................................................................................................... Adreça: ......................................................................................... Població: .................................................. Data naixement: ............................ Curs acadèmic que ha realitzat durant el curs 20011/2012 : .............................. Telèfon de contacte durant les activitats: ................................ / ................................ / ............................... Mail: ................................................................................................................................................................... DADES SANITÀRIES Malalties, al·lèrgies importants: ...................................................................................................................... AUTORITZACIONS En/Na ..................................................................................................................................amb DNI ......................................, com a pare/mare/tutor legal del nen/a .................................................................................................................................... AUTORITZO que el meu fill/a assisteixi com a alumne/a a les Activitats Esportives d'Estiu 2012 en l'horari establert per aquestes activitats. Signatura: Donat que el decret a la pròpia imatge està reconegut a l'article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei orgànica 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l'honor, a la intimitat DRET D'IMATGE personal i familiar i a la pròpia imatge, la coordinació d'aquestes activitats demana el consentiment als pares o tutors legals per poder publicar fotografies on apareguin els seus fills i filles i hi siguin clarament identificables. Autoritzo que l'alumne/a pugui aparèixer en fotografies corresponents a les Activitats Esportives d'Estiu 2012 organitzades per l'ajuntament de Sant Vicenç de Montalt a: - les pàgines web de l'ajuntament. - filmacions destinades a difusió pública no comercial. - revistes o publicacions d'àmbit educatiu. Signatura: IMPORTANT: PAGAMENT BUTLLETA INSCRIPCIÓ - A través d'Internet, fent transferència al compte - Les butlletes d'inscripció hauran d'anar acompanyades corrent 2100.1372.96.0200013267. del justificant de l'ingrés de la quota i de la fotocopia de la tarja sanitària. - Al poliesportiu municipal, amb tarja de crèdit o - El nen/a no estarà inscrit fins que presenti al pavelló la de dèbit butlleta d'inscripció amb el comprovant de pagament. - De dilluns a dijous de 15 a 18 hores i divendres - De dilluns a dijous de 15 a 18 hores i divendres de 9 a 12 de 9 a 12 hores. hores. Encerclar la a les caselles corresponents: SETMANES ACTIVITATS 25 juny/29 juny 2/6 juliol 9/13 juliol 16/20 juliol 23/27 juliol 30 juliol/3 agost 27/31 agost 3/7 setembre MINI-ESTADES PISCINA PER A (4 SETMANES) (4 SETMANES) (4 SETMANES) (4 SETMANES) (4 SETMANES) ESPORTIVES * NATACIÓ PER (PROGRAMA (PROGRAMA QUINZENAL) QUINZENAL) AQUAGIM * ESPORTIVES ESPORTIVES CURSETS DE CAMPUS DE NATACIÓ * COLÒNIES NADONS ESTADES ADULTS IOGA BALL *En cas que hi participin a les Estades Esportives o Mini-Estades Esportives hi ha l'opció de reservar el servei de MENJADOR i d'ACOLLIDA setmanalment en el moment de la inscripció. *En cas que hi participin al Curset de Natació, heu de marcar el torn que voleu: TORN 1(15:15-16:00) TORN 2(16:15-17:00) TORN 3(17:15-18:00) *En cas que hi participin a l'Aquagim, heu de marcar el torn que voleu: TORN 1(10:00-11:00) TORN 2(19:00-20:00) ACTIVITATS/PREUS TORN A TORN B (empadronats a (no empadronats a Sant Vicenç de Montalt) Sant Vicenç de Montalt) Estades Esportives JUNY-JULIOL (setmanal) 58,77 70,11 Estades Esportives SETEMBRE (setmanal) 43,30 52,58 Mini Estades Esportives JUNY-JULIOL (setmanal) 58,77 70,11 Mini Estades Esportives SETEMBRE (setmanal) 43,30 52,58 Campus de ball (quinzenal) 117,54 140,22 Colònies Esportives (quinzenal) 216,50 237,13 Cursets de natació (mensual) 69,08 77,33 Piscina per nadons (mensual) 69,08 77,33 Natació per adults (mensual) 77,33 89,08 Aquagim (mensual) 51,55 59,80 Ioga (mensual) 25,78 30 Servei de menjador 7,70 /dia 7,70 /dia Servei d'acollida 3 /dia 3 /dia Els participants que vulguin serveis esporàdics de menjador i/o acollida, ho han de comunicar amb 24 hores d'antelació a les oficines del Pavelló Municipal Toni Sors. La reserva de la plaça es tramitarà un cop la quota sigui pagada i el full d'inscripció entregat a les oficines del Pavelló Poliesportiu Toni Sors.